Ингибиторы АПФ и АРА II

Антигипертензивные препараты из классов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) являются одними из наиболее используемых для лечения артериальной гипертензии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Каптоприл (Капотен, Капотрил, Катопрол, Каприл, Гипотензил).
Цилазаприл (Васказе, Кардиоприл, Инибейс).
Эналаприл (Ренитек, Эупрессин, Прессотек, Вазоприл, Атенс, Энапротек, Ангиоприл).
Лизиноприл (Зестрил, Принивил, Экаприл, Липрил).
Периндоприл (Коверсил).
Рамиприл (Триатек, Верзатек).
Трандолаприл (Гоптен, Одрик).

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II)

Кандесартан (Атаканд, Блопресс).
Ирбесартан (Авапро, Апровел).
Лозартан (Aradois, Cozaar, Losartec, Losatal, Redupress, Zartens).
Олмесартан (Олсар, Олметек).
Телмисартан (Микардис, Притор).
Валсартан (Диован, Тарег).

В этой статье мы суммируем основные действия и эффекты ингибиторов АПФ и АРА II.

Как работают ингибиторы АПФ и АРА II

Ингибиторы АПФ и АРА II представляют собой препараты разных классов, но со сходным механизмом действия в отношении снижения артериального давления. Стоит несколько строк рассказать об основной фармакологии этих двух классов, чтобы наперед было легко понять, почему они показаны при заболеваниях, отличных от гипертонии, и причину некоторых побочных эффектов и противопоказаний.

И ингибиторы АПФ, и АРА II направлены на предотвращение действия гормона, называемого ангиотензином II. Ингибиторы АПФ предотвращают его образование, а АРА II препятствуют его функционированию.

Основное действие ангиотензина II заключается в контроле артериального давления. Этот гормон, когда он присутствует, связывается со стенками сосудов и заставляет их сокращаться, что приводит к повышению артериального давления. Ангиотензин II также действует на почки, стимулируя большее всасывание натрия (соли), что также способствует повышению артериального давления.

Следовательно, если ангиотензин II является гормоном, вызывающим повышение давления, предотвращение его выработки или предотвращение его связывания в сосудах является хорошей стратегией контроля артериальной гипертензии.

Проблема в том, что не у всех пациентов с высоким кровяным давлением повышен ангиотензин II. Около 25% гипертоников имеют низкий уровень. В этих случаях использование препаратов, действующих против ангиотензина II, оказывается неэффективным. Эта информация важна, потому что мы знаем, что некоторые группы, такие как пожилые люди и лица африканского происхождения, склонны к артериальной гипертензии с низким уровнем ангиотензина II. То есть в этой группе ингибиторы АПФ и АРА II являются не самым эффективным классом антигипертензивных средств.

Другие показания к применению ингибиторов АПФ и БРА II в дополнение к артериальной гипертензии

Ангиотензин II не имеет единственного действия по регулированию артериального давления. Поэтому ингибиторы АПФ и АРА II могут быть показаны при других патологиях, особенно заболеваниях сердца и почек.

Болезни сердца: помимо самого высокого давления, простое присутствие высоких уровней ангиотензина II связано с более высокой частотой гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности, что делает эти два заболевания показаниями для назначения ИАПФ или АРА II.

Ингибиторы АПФ и БРА II также защищают сердечную мышцу и улучшают выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Заболевания почек – ингибиторы АПФ и АРА II снижают частоту повреждения почек, вызванного гипертензией. По сравнению с другими классами препаратов, которые также снижают артериальное давление в равной степени, у пациентов, применяющих АРА II или ингибиторы АПФ, наблюдалось меньшее поражение почек, что показывает, что их защитное действие на почки связано не только с их антигипертензивным действием.

Это открытие сделало эти два класса наиболее показанными для пациентов с гипертонией и почечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ и АРА II также обладают способностью снижать потерю белка с мочой, что называется протеинурией. Снижение протеинурии задерживает потерю функции почек, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

Поэтому при выборе идеального антигипертензивного препарата, если у пациента есть диабет, протеинурия, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, стенокардия или перенесенный инфаркт, первым вариантом должны быть ингибиторы АПФ или АРА II.

Для лучшей эффективности этих препаратов пациенту необходимо уменьшить потребление соли, так как это вещество способно урезать действие этих препаратов.

Побочные эффекты

Если с точки зрения антигипертензивного действия и кардио- и почечной защиты ингибиторы АПФ и АРА II равнозначны, то с точки зрения побочных эффектов имеются некоторые различия. Сначала я обращусь к неблагоприятным последствиям, общим для обоих классов. Тогда я буду говорить о частных случаях.

Важно помнить, что любое лекарство имеет побочные эффекты. Ингибиторы АПФ и АРА II являются безопасными препаратами с низким процентом побочных эффектов, однако они существуют и должны быть известны пациентам.

Гипотония

Любой антигипертензивный препарат может привести к падению артериального давления больше, чем хотелось бы. Однако ингибиторы АПФ и АРА II обычно вызывают так называемую гипотензию после первой дозы, которая появляется сразу после того, как пациент впервые принимает препарат. Этот эффект особенно часто встречается у пожилых людей, и его можно обойти, если мы начнем лечение с низкой дозы, постепенно увеличивая ее в течение нескольких недель.

Ухудшение функции почек

Хотя ингибиторы АПФ и АРА II являются препаратами, благотворно влияющими на почки, у пациентов с хронической почечной недостаточностью в первые дни применения возможно незначительное ухудшение функции почек, характеризующееся повышением уровня креатинина. Это ухудшение в 99% случаев носит транзиторный характер и не является основанием для прекращения лечения даже у больных с хронической почечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ или БРА II не следует применять у пациентов с нестабильной функцией почек или острой почечной недостаточностью.

Повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия)

Одним из эффектов ангиотензина II является увеличение экскреции калия почками. Когда этот гормон блокируется иАПФ или АРА II, одним из возможных последствий является повышение уровня калия в крови, называемое гиперкалиемией. Этот побочный эффект возникает менее чем в 3% случаев, однако чаще они встречаются у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом или сердечной недостаточностью.

Повышенный уровень калия опасен, так как может привести к серьезным сердечным аритмиям. Каждый пациент, принимающий ингибиторы АПФ или АРА II, должен часто контролировать уровень калия. Одновременное применение противовоспалительных препаратов увеличивает риск гиперкалиемии.

Кашель

Кашель является одним из побочных эффектов, который часто возникает при приеме иАПФ, но не при приеме АРА II. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, имеет некоторые характеристики:

Сухой кашель с ощущением чего-то в горле.
Обычно это начинается после 1 недели использования и улучшается после 4 дней перерыва. Однако известны случаи кашля, начавшегося только через 6 месяцев применения или исчезнувшего более чем через 1 месяц после отмены препарата.

Нет смысла менять один ингибитор АПФ на другой (например, эналаприл на каптоприл).

Ангионевротический отек и анафилактический шок являются серьезными осложнениями применения ингибиторов АПФ, однако они возникают редко, примерно у 0,3% пациентов. Ангионевротический отек также может возникать при АРА II, но еще реже, чем при применении ингибиторов АПФ, и возникает у 0,1% пациентов.

И ингибиторы АПФ, и АРА II противопоказаны при беременности, поскольку они связаны с пороками развития плода.

Что лучше при гипертонии: ингибиторы АПФ или АРА II

Нет никаких доказательств превосходства между ACEI или ARA II. Исследование, проведенное в 2008 году с участием более 25 000 пациентов, не смогло продемонстрировать каких-либо существенных различий с точки зрения эффективности и снижения смертности. Единственная разница имела место в побочных эффектах из-за уже упомянутых выше случаев кашля и ангионевротического отека.

Таким образом, выбор между наиболее показанными ИАПФ или АРА II должен быть индивидуальным для каждого пациента. Необходимо принимать во внимание вопросы цены и удобства дозировки.

Можно принимать одновременно

Да, в настоящее время ассоциация ингибиторов АПФ с АРА II больше не показана, так как нет доказанных преимуществ и очень высок риск побочных эффектов.

Наиболее распространенные дозировки:

ИАПФ – Каптоприл (Capoten, Capotril, Catoprol, Capril, Hipotensil). Интервал: 12/12 часов или 8/8 часов. Максимальная доза: 150 мг/день
Цилазаприл (Васказе, Кардиоприл, Инибейс). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 10 мг/день
Эналаприл (Ренитек, Эупрессин, Прессотек, Вазоприл, Атенс, Энапротек, Ангиоприл). Интервал: 1 или 2 раза в день. Максимальная доза: 40 мг/день
Лизиноприл (Зестрил, Принивил, Экаприл, Липрил). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 40 мг/день
Периндоприл (Коверсил). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 16 мг/день
Рамиприл (Triatec, Verzatec). Интервал: 1 или 2 раза в день. Максимальная доза: 20 мг/день
Трандолаприл (Гоптен, Одрик). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 4 мг/день
Кандесартан (Атаканд, Блопресс). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 32 мг/день
Ирбесартан (Авапро, Апровел). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 300 мг/день
Лозартан (Aradois, Cozaar, Losartec, Losatal, Redupress, Zartens). Интервал: 1 или 2 раза в день.Максимальная доза: 100 мг/день
Олмесартан (Олсар, Олметек). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 40 мг/день
Телмисартан (Микардис, Притор). Интервал: 1 раз в день. Максимальная доза: 80 мг/день
Валсартан (Диован, Тарег). Интервал: от 1 до 2 раз в день. Максимальная доза: 320 мг/день