Застойный дерматит

Застойный дерматит, также называемый гравитационным, застойной, варикозной или венозной экземой, представляет собой воспалительное поражение кожи нижних конечностей, возникающее у больных с хронической венозной недостаточностью, то есть у лиц с нарушением кровообращения в венах ноги.

Экзема или дерматит — это термины, используемые для описания группы кожных заболеваний, вызывающих воспаление или раздражение. Дерматит обычно проявляется покраснением, зудом, шелушением, растрескиванием, огрубением кожи. В некоторых случаях также могут появиться волдыри и язвы.

В конкретном случае застойного дерматита состояние представляет собой красноватые пятна или бляшки, особенно вокруг лодыжек, у пациентов с плохим кровообращением в анамнезе, опухшими ногами и множественными варикозными венами.

Застойный дерматит обычно поражает пациентов среднего и пожилого возраста, редко возникает в возрасте до 40-50 лет. Это состояние, которое возникает из-за «старения» вен нижних конечностей. Около 5% людей старше 65 лет имеют ту или иную степень застойного дерматита.

Застойный дерматит у молодых людей обычно возникает только у пациентов с приобретенной венозной недостаточностью вследствие операции, травмы ног или венозного тромбоза.

Установленными факторами риска развития венозной экземы являются наличие варикозного расширения вен, хроническая венозная недостаточность, пожилой возраст, семейный анамнез по венозным заболеваниям, женский пол, профессиональная деятельность, требующая многочасового стояния, ожирение и тромбоз глубоких вен в анамнезе. Отягчающими факторами являются сердечная недостаточность и высокое кровяное давление.

Хроническая венозная недостаточность

Застойный дерматит является одним из осложнений хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Поэтому, чтобы понять, как возникает застойная экзема, нам сначала нужно узнать, как работают вены ног и что такое венозная недостаточность.

Хроническая венозная недостаточность, широко известная как нарушение кровообращения в венах, представляет собой состояние, которое возникает, когда стенка вен и/или их клапаны не работают должным образом, что затрудняет возврат крови от ног к сердцу.

Вены ног особенно подвержены плохой циркуляции, потому что именно им приходится больше всего бороться с гравитацией, чтобы отводить кровь обратно к остальным частям тела.

Вены не имеют пульса, движение крови в них не диктуется работой сердца, как в случае с артериями. Таким образом, они полагаются на другой механизм поддержания кровотока.

Когда мы лежим, ноги находятся на той же высоте, что и наше сердце, естественного давления крови внутри вен, называемого венозным давлением, достаточно, чтобы кровь могла непрерывно и плавно течь обратно к сердцу. Однако, когда мы стоим на ногах, ситуация иная. Одного венозного давления недостаточно, чтобы преодолеть гравитацию, и кровь имеет тенденцию скапливаться в лодыжках.

Это перекрытие не происходит у здоровых людей, потому что вены имеют два вспомогательных механизма для поддержания циркуляции крови. Во-первых, это клапаны внутри вен, которые действуют как шлюзы, облегчая прохождение крови вверх, но препятствуя ее возврату вниз.

Второй механизм – это так называемый «насос мышц ног». Когда мы ходим, мышцы ног сокращаются, особенно икроножные, сдавливая и сжимая стенки вен, выталкивая кровь вверх. Удар подошвы ног о землю также оказывает сжимающее действие на венозное русло, таким образом, выполняя роль насоса, откачивающего кровь обратно в туловище.

Когда стенка вен или клапаны внутри них заболевают, нижние конечности испытывают трудности с оттоком крови, вызывая расширение наиболее поверхностных вен кожи из-за повышения венозного давления (венозная гипертензия).

Всякий раз, когда венозное кровообращение не работает должным образом, возникают осложнения из-за скопления крови в ногах, включая отеки, телеангиэктазии, варикозное расширение вен, тромбоз, потемнение кожи, воспаление и язвы. Мы называем это состояние хронической венозной недостаточностью.

Как возникает застойный дерматит

Механизм, с помощью которого хроническая венозная недостаточность и венозная гипертензия вызывают кожное воспаление при застойном дерматите, до сих пор неясен. Мы не знаем, например, почему у одних больных с венозной недостаточностью развивается воспаление в нижних конечностях, а у других нет.

Исследования патогенеза застойного дерматита указывают на важную роль микроциркуляции нижних конечностей в возникновении воспаления. Повышенное давление в венах, вызванное венозной недостаточностью, передается на микроциркуляцию в коже, что увеличивает проницаемость дермальных капилляров и снижает оксигенацию тканей. Эта повышенная проницаемость обеспечивает экстравазацию лейкоцитов (лейкоцитов), эритроцитов (эритроцитов), ферментов и медиаторов воспаления в кожу.

Экстравазация всех этих компонентов вызывает типичные признаки хронической венозной недостаточности, такие как отек, покраснение, потемнение кожи и образование язв.

Симптомы

Застойный дерматит обычно клинически проявляется красными, чешуйчатыми, экзематозными пятнами или бляшками, которые появляются на ногах с хроническим отеком (длительным отеком).

Внутренняя часть лодыжек является наиболее пораженным участком, хотя кожные изменения могут быть обширными, доходя до колен и опускаясь до ступней. У некоторых больных воспаление может быть обширным, напоминающим большой носок до колена (как на фото в начале текста).

Зуд в воспаленной области является обычным явлением и может привести к язвам от трения ногтя при расчесывании. Также частыми находками являются мокнущие бляшки, образование везикул и корочек.

Застойный дерматит является поздним проявлением хронической венозной недостаточности. Поэтому часто сопутствуют другие признаки длительного нарушения кровообращения, такие как:

Варикозное расширение вен.

Лимфедема.
Белая атрофия (участки со светлыми рубцами звездчатой или сетчатой формы в результате микротромбозов).
Утолщение кожи.
Изъязвление.
Потемнение кожи.
Застойный дерматит.

Осложнения

Липодерматосклероз — хроническая форма панникулита (воспаление жирового слоя под эпидермисом), возникающая в результате хронического воспаления, жировой дистрофии и образования фиброза.

Липодерматосклероз развивается медленно, от нескольких недель до месяцев, обычно поражает обе ноги и возникает в результате длительного воспаления и хронического расчесывания и трения ног.

В острой фазе поражение плотное, красное и болезненное. Хроническая фаза характеризуется гиперпигментацией (потемнением) кожи, беловатыми участками атрофии и уплотнением кожи вокруг лодыжек, что придает ногам вид перевернутой бутылки из-под шампанского.

Вторичная инфекция

Стазисный дерматит представляет собой воспалительный процесс, изначально не связанный с инфекцией. Воспаление, появляющееся на ногах, вызвано не какими-либо бактериями, а плохой оксигенацией кожи из-за венозной гипертензии и экстравазации защитных клеток, ферментов и медиаторов воспаления в подкожную клетчатку.

Однако, поскольку застойный дерматит делает кожу хрупкой, способствуя появлению ран в воспаленной области, бактерии, которые естественным образом живут на поверхности кожи, теперь имеют ворота в подкожные ткани, что может вызвать инфекцию поражения.

Бактерии Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes являются наиболее частыми возбудителями поверхностных (импетигинизация) или глубоких (целлюлит и рожистое воспаление) кожных инфекций.

Венозная язва

Венозная язва, также известная как застойная язва, является наиболее частой причиной изъязвления нижних конечностей.

Застойные язвы возникают у больных с хронической венозной недостаточностью и по происхождению сходны с застойным дерматитом: воспалительные процессы в результате активации лейкоцитов, повреждение эндотелия, низкая оксигенация кожи и отек.

Основными факторами риска развития венозных язв являются пожилой возраст, ожирение, предшествующие травмы ног, тромбоз глубоких вен и флебит.

При физикальном обследовании венозные язвы обычно неправильной формы, поверхностные и располагаются над костными выступами. Грануляционная ткань и фибрин обычно присутствуют в основании язвы, придавая поражению желтоватый, влажный вид.

Застойная язва

Венозные язвы часто рецидивируют, а открытые язвы могут сохраняться от нескольких недель до многих лет. Осложнения венозных язв включают флегмону (инфекцию подкожной клетчатки) и остеомиелит (инфекцию кости). Неблагоприятные прогностические факторы включают большие и длительные язвы.

Акроангиодерматит

Другой типичной особенностью, наблюдаемой при хроническом застойном дерматите, является развитие пурпурных бляшек и узелков на голенях и тыльной поверхности стоп. Эти поражения часто подвергаются болезненным изъязвлениям и могут быть клинически неотличимы от саркомы Капоши. Эта клиническая картина привела к тому, что это состояние было названо псевдосаркомой Капоши или акроангиодерматитом.

Терапия

Лечение пациента с застойной экземой включает как лечение хронической венозной недостаточности, так и лечение симптомов застойного дерматита, включая сухость кожи, отек, зуд, воспаление и предотвращение образования язвы.

Лечение венозной недостаточности включает следующие мероприятия:

Общие меры по уменьшению отеков и венозной гипертензии, такие как приподнятие ног перед сном и в течение дня, ежедневные прогулки, частые физические упражнения и снижение веса.
Постоянная компрессионная терапия, в том числе медицинские компрессионные чулки, компрессионные повязки или сапоги Unna.
Системная терапия, включая веноактивные препараты, такие как бета-гидроксиэтилрутозиды, аэсцин (экстракт конского каштана), добезилат кальция, флавоноиды (диосмин и гесперидин) или пентоксифиллин.

Мягкое очищение кожи и частое использование увлажняющих кремов показаны для симптоматического лечения сухости кожи и зуда, связанных с застойным дерматитом.

Пациенты должны ежедневно мыть ноги, используя мягкие жидкие моющие средства, не содержащие мыла, для удаления чешуек, бактерий и струпьев. Продукты без общих аллергенов или ароматизаторов меньше раздражают и с меньшей вероятностью вызывают контактную экзему .

Мазь с кортикостероидами для местного применения может быть показана пациентам с застойным дерматитом, которые испытывают покраснение, зуд, образование пузырей и выделения. Мазь с бетаметазоном, клобетазолом, флутиказоном или триамцинолоном можно наносить на пораженную кожу один или два раза в день в течение одной-двух недель.

Следует избегать длительного применения сильнодействующих кортикостероидов, поскольку они могут вызвать атрофию кожи и увеличить риск изъязвления.

У пациентов с экссудативной экземой (с гнойным отделяемым) влажные повязки могут облегчить удаление струпа и уменьшить зуд. Влажные повязки накладывают с водопроводной водой, физиологическим раствором или соответствующим образом разбавленным противоинфекционным раствором, таким как раствор сульфата цинка и меди, уксусная кислота, перманганат калия или ацетат алюминия (раствор Бюрова).

Поражения с признаками импетигоподобной инфекции следует лечить местными антибиотиками, лучшим выбором является мупироцин. При более обширных инфекциях, таких как целлюлит, лечение следует проводить пероральными или внутривенными антибиотиками.

Профилактика венозных язв

Пациенты с застойным дерматитом должны быть проинформированы о важности изменения образа жизни и конкретных мерах по предотвращению венозных язв, в том числе:

Старайтесь не стоять в течение длительного времени, особенно если вы стоите на месте. По возможности держите ноги приподнятыми, чтобы облегчить отток крови, оставшейся в нижних конечностях (каждые 2 часа в течение не менее 15 минут и во время сна).
Используйте компрессионные чулки, рекомендованные медицинскими работниками.
Занимайтесь регулярной физической активностью.
Избегайте избыточного веса или ожирения.
Будьте осторожны, чтобы не повредить ноги, особенно воспаленные участки.
Обратитесь за медицинской помощью как можно раньше, когда есть повреждение кожи.